Make your own free website on Tripod.com

Ľubomíra Romanová*:

Nejasná lekárska správa. Josef Švejk z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch.

*Fakultná nemocnica J. A. Reimana, Prešov, Slovensko

 

1. Úvodný diapozitív

Každá vedecká publikácia a prezentácia má svoje štandardizované usporiadanie, vyjadrovanie a postup. Medicína založená na dôkazoch (EBM) sa snaží hierarchizovať a usporiadať vedecké poznatky.

Podrobím evidence based medicine deštruktívnemu vplyvu dobrého vojaka Švejka, alebo navlečiem analytické postupy na nekonvenčného anarchistu?

Odpoviem slovami Josefa Švejka. Poslušně hlásím, pane obrlajtnant, nemůže být každej chytrej, to by bylo na světě tolik rozumu, že by z toho byl každej druhej blbej.

 

2. Opodeldok

Správa o smrti Ferdinanda zastihla Josefa Švejka, ktorý opustil vojenskú službu, pretože bol komisiou lekárov uznán za blba, počas revmatických bolestí kolena. Na revmatizmus užíval opodeldok, na blbosť nič.

Už Paracelsus liečil bolesť kĺbov opodeldokom. To je zmes gáfru, alkoholu, éterických olejov, ktorá sa pre zápach, napriek výbornému derivačnému efektu vytratila z liečby a ustúpila novým mastiam, ktoré sú však iba rovnako účinné. Pri hľadaní údajov o opodeldoku som narazila na prípad 94 ročného pacienta s vredovou chorobou a bolesťou kolena, ktorému praktický lekár odporúčal práve túto masť. Keďže jeho lekárnik sa zatváril pri uvedení názvu pochybovačne, začal pacient hľadať opodeldok intenzívne cez internet. Dostal z mnohých štátov Európy 68 misce fiat unguentum receptúr, v Poľsku, Slovinsku, Čechách a Slovensku dostať aj špecialitu. V elektronických medicínskych databázach Cochran a EMBASE sa nachádza jedna kontrolovaná štúdia, ktorá porovnala efekt voltarenu, heparinových mastí a iných mastí na artalgie (bolestí kĺbov), ale nezistila prioritu, ktoréhokoľvek lieku pred iným.

 

3. Superarbitrován pro blbost

Švejk odišiel prerokovať novinky o smrti následníka trónu do hospody u Kalicha a predpovedal vojnu slovami …vy si myslíte, že to pán císař tak nechá bejt, zabili jste mně strejčka, tak tady máte přes držku. Za podvracanie monarchie bol odvedený na policajnú stanicu. Súdny rada hneď pochopil s kým má do činenia. Švejk priznal podvratné reči, vlastizradu a bol ochotný priznať, že zabil Ferdinanda a tak ho dal policajný rada preskúmať — superarbitrovať pre blbosť. Blbosť je rýdzo české slovo, v 30-tych rokoch minulého storočia tak označovali nejvyšší stupeň chorobné slabosti duševné, podmíněné známkami zrůdnosti hmoty nervové.

 

4. Psychiatrické konzílium

Konzílium pozostáva z troch kapacít, ktorých odborné názory sa opierali o tri protichodné školy, dr. Heveroch reálna postava, ktorej prednášky Hašek navštevoval. Dr. Kallerson a Weiking sú pravdepodobne skomolené mená kapacít. Švejk opísal konzílium, ktorému pohotovo odpovedal na záludné otázky ako… čo je ťažšie rádium alebo olovo, alebo aká je najväčšia hĺbka Tichého oceánu takto …voni se na Ferdinanda vykašlali a bavili se se mnou o ještě větších pitomostech. Títo odborníci napriek svojim protichodným teóriám sa zhodli v jednoznačnej diagnóze.

 

5. Lekárska správa

Citovaný text.

 

6. Svejkosis

Až do roku 2001 sa Švejk v odbornej verejnosti pokladal jednoznačne za blba, ale táto lekárska správa sa stala nejasnou keď Peter Tyrer publikoval svoj článok v časopise britskej kráľovskej lekárskej spoločnosti. Článok v plnom znení prebral aj český odborný časopis Psychiatrie. Syndrómom dobrého vojaka Švejka Tyrer označil pacientov, ktorí mali v anamnéze liečbu psychózy. Pri zvláštnych okolnostiach, alebo v mimoriadných situáciách príznaky psychózy účelovo vyrábali, aby získali sociálne výhody. Podľa neho išlo o inštrumentálnu (účelovú) psychózu. Uvádzal, že podobne aj Švejk občas psychotické rysy mal, ale zväčša ich vyrábal.

Ako reakcia na jeho odbornú správu prišli 4 listy editorovi, ktoré mali výhrady k interpretácii psychickej poruchy vojaka Švejka. Najprv odkázali Tyrera na poznámky prekladateľa Švejka do angličtiny C. Pattrota a popreli jeho psychózu. Český autor dokazuje (dr. Blahoš), že Švejk je brilantnou charakteristikou medziľudských vzťahov, kde humor je povýšený nad životné udalosti, čo nemá s psychózou nič spoločné. Dokonca si myslí, že z psychiatrického hľadiska je tento hrdina neuchopiteľný. Ďalší autor dokazuje, že Švejk nebol psychotik, ale anarchista — antibyrokratický, antireligiózny a nekonvenčný filozof. Tretí autor poukazuje na fakt, že psychotik obvykle poslušne nehlási, že je slabomyseľný. Dodáva, že si vie predstaviť, ako nadšene by sa Švejk tváril, keby bol označený za pacienta s inštrumentálnou psychózou. Na záver tohoto sporu možno citovať českého haškológa Radko Pytlíka (takto komentoval divadelné predstavenie o Švejkovi): Švejk je prostě blbec, kto z nás by nerád videl väčšieho blbca od seba. Tak si to prosím, nekazme.

 

7. Blázinec a Švejk

Ako dôkaz, že Švejk nebol ani blbcom ani psychotikom, je jeho bohatý slovník a široké znalosti. Pobyt v blázinci líčil nesmierne nadšene a s láskou. Vopravdu nevím proč se ti blázni zlobějí když je v blázinci držejí. Člověk tam může lezt nahej po podlaze, vejt jako šakal, zuřit, kousat a nikdo mu to nezakazuje… Tam je taková svoboda, vo kterej se ani socialistům nezdálo…

 

8. Švejk pred odvodovou komisiou

Švejka z blázinca vyhodili. Mobilizácia ho zastihla s reumou, na odvod ho dotlačila p. Müllerová na vozíčku a s barlami, ktorými sa pred odvodovou komisiou cudne zakrýval. Vojne sa snažili vyhnúť masy ľudí, ale takéto doby a populácie sú živnou pôdou aj pre vedu a výskum. Neprekonateľným sa stal vojenský lekár dr. Bautze, ktorý v svojej prospektívnej randomizovanej (na kontrolovanú nepomyslel, veď chcel vyliečiť všetkých) štúdii s počtom pacientov 11 000 (ako dlho treba zháňať taký počet do serióznej štúdie dnes), za 10 týždňov dokázal vyliečil 10999 ťažkých prípadov. Populácia pacientov — českí vojaci — jsou banda simulantů, vyliečení okrem jedného všetci. Zo štúdie nikoho nevyradil, bez ohľadu na obtiaže a klinický stav pacientov zredukoval morbiditu (v tomto prípade simulanstvo o 99,9%). Výsledný klinický parameter je podopretý výbornou hladinou štatistickej významnosti (p>0.001). Problémovým ostáva hodnotenie parametra, ktoré si váženie a rozbor štúdie podľa EBM vyžaduje: NNT / NNH number needed treatment / harm — koľko pacientov treba liečiť, aby sme pomohli / poškodili jedného. Ten jeden poškodený / šťastne zachránený ?, pri povele otočiť, dostal porážku. V diele sa uvádza, že Bautze priznal neúspech, keď prehlásil …vodneste toho simulanta. Z pohľadu EBM je na mieste otázka — bol nevyliečený? Z pohľadu kvality života — bol šťastne zachránený, ako to uvádza Hašek? Ktoré číslo treba použiť? Pri klasifikácia medicínskych činností podľa EBM (ako napríklad pri kardiopulmonálnej resuscitácii, kde sú činnosti a lieky vždy indikované — hladina I., alebo indikované, ale neexistuje dostatok vedeckých dôkazov o ich účinnosti — hladina II.) bola Grünsteinova metóda (aplikoval ju Bautze) zaradená ako kategória — level I, vždy indikovaná.

 

9. Grünsteinova metóda

Táto metóda mala 5 stupňov. Jej efekt bol neraz veľmi rýchly a účinný. Boli takí malomyseľní pacienti, ktorí bez ohľadu na obtiaže došli po klystýr a pýtali sa do zákopov a prvej línie. Avšak boli aj statoční (alebo vážne chorí), ktorí pretrpeli trápenia a potichu ich v jednoduchej rakve odniesli na cintorín. Švejk sa nielen držal statočne, ale prijímal procedúry ako manu nebeskú. Pri klystýre, požiadal ošetrovateľa …nešetři mně, mysli si že na takových klystýrech stojí Rakousko a vítězství je naše.

 

10. Klyzma / výplach

Pri hľadaní ďalších dôkazov a odkazov o účinnosti klyzmy a výplachu žalúdka v elektronických databázach sa síce Bautzeho štúdia nespomínala, ale našli sa zaujímavé príspevky, ktoré by tak Grünsteina ako Bautzeho zaujali. Pri kontrolovanej randomizovanej štúdii sorbit / fosfat klyzma, sa ukázalo, že obe vyprázdňujú črevá dobre, ale fosfátová ide rýchlejšie a má dôkladnejšie výsledky. V štúdii o meraní strát telesnej vody bioimpedanciou v predoperačnej príprave, sa straty pohybovali pri vysokej klyzme až okolo litra. Analýzy, ktoré sa týkali takej bežnej procedúry ako výplach žalúdka pri intoxikáciách, ukázali, že výplachom odstránime len určitú časť obsahu a noxy, zvyšok môže za pomoci výplachovej tekutiny urýchlene prejsť do čreva, rozpustiť sa a vstrebať. V analýze 12-tich štúdii o intoxikáciách, v porovnaní zvracanie vs. výplach žalúdka vs. uhlie, ukázalo sa, že odstránenie dvojlumenovou sondou je síce najefektívnejšie, ale zároveň aj najnepríjemnejšie. Najbezpečnejšie a účinné je uhlie.

 

11. Švejk chce sloužit císaři pánu do roztrhání těla

Chladiaca terapia a jej prínos, či škodlivosť je pri léziách CNS podľa analýzy EBM podopretá takýmito výsledkami. Chladenie neznižuje poškodenie mozgu, neurýchľuje jeho hojenie, ale zvyšuje riziko infekcie (bronchopneumónie u poranených). V experimente na zvieratách chladiaca terapia pri iktoch a poraneniach mozgu fungovala, u ľudí je menej prínosná, možno aj škodlivá.

Napriek nemiznúcemu reumatizmu a prekonaniu všetkých 5 stupňov trápenia, bol Švejk torpídny pacient pre vojenských lekárov. Naviac neustále prehlasoval, že je …ochotný sloužit císaři pánu do posledního vzdechu…, liečbu simulantov považoval za podnik správny a vznešený.

 

12. Baloun schlemstnul všechno

Baloun jeden z najznámejších prípadov bulímie. Myslím, že jsem sytej a vono nic… Jeho genetické predispozície sú jasné, otec bol žrút a Baloun tiež. Po vyhranej stávke v obžerstve si ešte odrezal údené mäso. Pre svoju žravosť mal problémy s nadriadenými v armáde (čo našiel zožral). Balouna sa pokúšala liečiť armáda aj sám. V armáde ho uviazali nad kotol jedla, vyhrážali sa mu smrťou. Baloun mal o autoterapeutické pokusy: modlil se, aby se mu scvrknul žaludek, žena chodila s dětmi na pouť do Klokot. Žiaľ, pokiaľ sa z púte vrátila, padla za obeť ďalšia strava aj živá hydina. Baloun to popísal takto. Jednou jsem chytil krocana a já bych tu s váma kamarádi, neseděl… Uvízla mi stehenná kost v krku. Nebejt mýho práška — malej chlapec to byl… On ten práška byl tak sádelnetej, baculatej, zavalitej…, Švejk vyzval Balouna, aby ukázal jazyk. …Já to vědel, tys sežral taky toho práška…

 

13. Bulimia nervosa

Všetky terapeutické pokusy armádne aj Balounové možno zaradiť medzi psychosociálnu terapiu. V database Cochran, Medline je metaanalýza štúdií týkajúcich sa liečby bulímie. Táto metaanalýza ukázala, že psychosociálny prístup armády k Balounovi bol síce správny, hoci originálny, ale neúčinny. Na heslo pouť do Klokot opakovane zmrzla akákoľvek databáza dôkazov. Román Osudy dobrého vojaka Švejka je nedokončený a treba dúfať, že Hašek doprial Balounovi uzdravenie.

 

14. Cholera

Ďalší Švejkov spolubojovník — kadet Biegler namiesto vysnívaných hrdinských činov, putoval po cholerových staniciach, až sa dostal do rúk lekára, ktorý nenašiel cholerový bacil v riedkej hmote, ktorú vrhali Bieglerove črevá do nohavíc. Vystužil jeho střeva taninem tak, jako když švec sešije dratví podrážku… a poslal ho do zákopov. Cholera v roku 2003 zúri ďalej, vedecký svet sa ňou zaoberá, v Cochranovej knižnici je 25 nových štúdií a abstraktov — nosné témy týkajúce sa cholery sú: parenterálna / orálna vakcína, rehydratačné roztoky a dávkovanie tetracyklinu.

 

15. Chronická hnačka a tanin

Cesta kadeta Bieglera za zlatou medailou bola manifestačnou cestou po rôznych klozetoch c. k. monarchie. Tanin pomáhal potiaľ, že hmota sa síce prestala v nohaviciach objavovať, ale nutkanie ostalo. Zároveň treba povedať, že na záchode nemárnil čas, ale počas splachovania vody, opájal sa predstavou bojového ryku, hukotu diel, dupotu zvierat a ľudí. O tanine a jeho vplyve na hnačku existuje kontrolovaná štúdia z jedného centra, ktorá poukázala na jeho priaznivý vplyv pri stabilnej fáze Crohnovej choroby.

 

16. Syndrom X

Švejk si po objasnení, ktorého Ferdinanda zabili, že nie učňa o drogisty Průši, nie Ferdinanda Kokošku …co sbíral psí hovínka, ale arcivévodu Ferdinada, z Konopište, toho tlustýho a nábožnýho… Dobre Švejk identifikoval a predpovedal komplikácie ochorenia, ktoré sa nazýva syndróm X. Tento civilizačný syndróm, spojenie ocherenia ciev, obezity a cukrovky, je predmetom veľkého záujmu, okolo ktorého pátra a analyzuje veľká EBM skupina.

 

18. Obrst Fiedler vs. voják Železný

Niekoľko obrázkov medicíny v osudoch vojáka Švejka. Obrst dal vojaka Železného, civilným povolaním zubného technika, zavrieť, ale rozbolel ho zub, ten mu Železný trhal pol hodiny, takže dědka třikrát vomejvali.

 

19. Plukovník Gerbich a záchvat dny

Ako geniálne presný popis záchvatu dny, uvádza Trnavský v svojom článku z roku 1977 záchvat plukovníka Gerbicha. Plukovník Gerbich doposud seděl klidně a rozšafně za stolem. Najednou se sešklebil. Jeho doposud klidný palec u nohy se proměnil ve řvoucího tygra, v elektrický proud o 600 voltech a úd drcený pomalu kladivem na štěrk. Gerbich zařval hrozným hlasem člověka pomalu pečeného na rožni,… všechno ven, dejte mi revolver… Potom dlouho ozýval se z plukovníkovi kanceláře řev a vytí až nakonec bolestné úpění zmlklo a palec opět proměnil se v klidného beránka.

 

20. Padání vlasů

Vo vlaku cestou k regimentu, Švejk oslovil holohlavého pána, či nie je pán Purkrábek, zástupce banky Slávia. Pri zápornej odpovedi, Švejk pokračoval. Poslušne hlásím, pane obrlajtnant, že jsem někde čet, že člověk má mít na hlavě 60 — 70000 vlasů, a jeden medik povídal v hospodě, že padání vlasů způsobuje duševní pohnutí v šestinedělí. Švejkove údaje sedia s vedeckými poznatkami o priemernom počte vlasov.

 

21. Poručík Dub sa opil

Poručík Dub civilným povolaním pedagóg, vplýval na vojakov ako na žiakov. Švejk bol objektom jeho výchovy a neraz počul z jeho úst …vy mne ještě neznáte, ale až mne spoznáte donutím vás k pláči… V prípade jeho alkoholického výpadu, Švejk bol ten kto intervenoval, záchranil ho pred hanbou a ublížením na tele a zároveň popísal inkoherentnú reč Duba, ktorú prirovnával k svojmu známemu …toho když se ptali jestli se koupal letos v řeke tak řek, že né, ale bude hodně švestek… když se ho ptali jesli letos jed třešne, tak řek že taky né, ale tenhle sultán marockej je prej tuze hodnej člověk… Dub len hodil rukou a povedal …marockej sultán je vodbytá veličina, ale ja se potím jakoby bylo léto.

 

23. Bodná rana

Originálne ošetrenie bodnej rany opisuje Švejk v historke o Haubnerovi z Nuslí, ktorý sa vybral do Kunratic na nedeľnú prechádzku. Cestou ho omylom pichli do chrbta. On s nožom v chrbte došiel domov. Žena mu ho pekne vytiahla, umyla, pretože bol zo solingenskej ocele a doma mali len tupé a zubaté nože, pokrájala ním mäso na guláš. Pán Haubner potom musel chodiť do Kunratíc každý víkend, lebo túžila mať celú sadu kvalitných nožov.

 

24. Linek — uzenář

V Jindřichovem Hradci… byl uzenář Linek, ten moc dbal na čistotu dílny, ale jednou se stalo, že zákazník překous v jelitě švába. Linek měl od těch dob prášek proti hmyzu hned vedle změsi koření do jelit. Všude po dílně ho sypal. Jednou dělal jelitá a měl rýmu, nasypal místo korení do jelit, prášek proti hmyzu. Od těch dob, chodili všichni k Linkovi na jelitá. Najlepší na tom je, že z těch rodín kde ty jelitá brali, se odstěhovali všichni šváby a štěnice.

 

25. Vši

V zákopoch na neumytých telách pribúdalo vší a aj nadporučík Lukáš sa začal drbat, Švejk mu vši pozbieral, natrel ho ortuťovou masťou. Za záchranu veliteľa dostal bronzovú medailu. Pri tejto činnosti poučil Lukáša o všiach. Pane obrlajtnant, poslušně hlásím, když najdete takovou s růžovým zadečkem, to je sameček, a když pak najdete takovou s červenými proužky na bříšku, to je pak samička a máte páreček.

 

26. Meniny

Filozof, ktorého svetonázor bol humor, má meniny 19. marca, okrem gratulantov z kruhov vojenských mu pravidelne gratuluje aj jeho menovec a priateľ Josef Lada. Zvyčajne mu nosieva všetkých osem druhov pálenky, ktoré vypil s četníkmi na stanici, keď ho viedli do Putimi. Kontušovka, višňovka, ořechovka, jeřabinka, čert, alaš, vanilková, rum. Na záver sa možno pridať ku gratulantom a poskytnúť si duchovnú útechu akú Švejk poskytol nadporúčikovi Lukášovi v zákopoch. Poslušně hlásím, von celej svět a život je jedna velká blbost.

 

Winterfórum
a Slovensko-izraelské dni anestéziológie a intenzívnej medicíny,
5.—8. marca 2003, Štrbské Pleso (SK)




http://vojtisek.tripod.com/hasek/